Doğum eylemi yönetimi, gebenin doğum salonuna kabulünden doğum sonrası bakımına kadar anne ve bebeğin sağlığını korumayı amaçlayan kapsamlı bir süreçtir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından Mayıs 2025’te yayımlanan Ebelere Yönelik Doğum Eylem Yönetimi Klinik Rehberi, doğumun izlenmesi ve yönetiminde kanıta dayalı ebelik uygulamalarına rehberlik etmektedir.
Bu yazıda 2025 rehberi temel alınarak saygılı doğum bakımı, gebenin ilk değerlendirmesi, doğumun dört evresi, partograf kullanımı, maternal ve fetal izlem, obstetrik aciller ve lohusalık bakımı ele alınmaktadır.
Saygılı Doğum Bakımı ve Olumlu Doğum Deneyimi
Doğum bakımının amacı yalnızca doğumun güvenli biçimde gerçekleşmesini sağlamak değildir. Gebenin kendisini güvende hissetmesi, bakım sürecine aktif olarak katılması ve olumlu bir doğum deneyimi yaşaması da önemlidir.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), doğum hizmetlerinde saygılı annelik bakımını, etkili iletişimi, mahremiyeti ve sürekli desteği önermektedir.
2025 rehberinde öne çıkan ilkeler şunlardır:
- Bilgilendirilmiş onam: Muayene ve girişimlerin amacı, yararları, olası riskleri ve alternatifleri açıklanarak gebenin onamının alınması.
- Etkili iletişim: Gebenin sorularının yanıtlanması, endişelerinin dinlenmesi ve anlayabileceği bir dil kullanılması.
- Mahremiyet: Muayene ve doğum sırasında fiziksel mahremiyetin ve kişisel bilgilerin korunması.
- Sürekli destek: Gebenin sosyal ve duygusal gereksinimlerinin karşılanması, tercih ettiği refakatçinin desteğinin sağlanması.
- Kararlara katılım: Gebenin doğum pozisyonu, ağrı yönetimi ve bakım tercihleri konusunda bilgilendirilmesi.
- Gereksiz müdahalelerden kaçınma: Klinik gerekliliği bulunmayan rutin uygulamaların sınırlandırılması.
Saygılı annelik bakımı, gebenin özerkliğini ve insan onurunu koruyan bütüncül bir yaklaşımdır. Bu süreçte ebe, klinik değerlendirmelerin yanında gebenin karar verme sürecini ve doğuma uyumunu da destekler.
Gebenin Doğum Salonuna Kabulü ve İlk Değerlendirme
Doğum salonuna başvuran gebenin ilk değerlendirilmesi, maternal ve fetal risklerin belirlenmesi ve uygun bakım planının oluşturulması açısından önemlidir.
İlk değerlendirmede gebelik haftası, gravida ve parite bilgileri, obstetrik öykü, mevcut hastalıklar, geçirilmiş ameliyatlar, kullanılan ilaçlar ve alerjiler sorgulanır.
Ayrıca kontraksiyonların sıklığı ve süresi, vajinal kanama, amniyotik sıvı gelişi, fetal hareketler, maternal vital bulgular ve gebenin destek gereksinimleri değerlendirilir.
Risk faktörü veya komplikasyon saptanması durumunda hekim bilgilendirilir.
Abdominal Muayene ve Leopold Manevraları
Leopold manevraları, fetüsün uterus içerisindeki duruşunu, prezentasyonunu, pozisyonunu ve pelvise inişini değerlendirmek amacıyla kullanılan abdominal palpasyon yöntemleridir.
Klasik olarak dört Leopold manevrası tanımlanır. Sağlık Bakanlığının 2025 rehberinde bunlara ek olarak beşinci Leopold manevrası da açıklanmaktadır.
Birinci Leopold manevrası: Uterus fundusunda bulunan fetal kısmın belirlenmesini sağlar.
İkinci Leopold manevrası: Fetal sırtın ve ekstremitelerin annenin sağ ve sol tarafıyla ilişkisini değerlendirir.
Üçüncü Leopold manevrası: Simfizis pubisin üzerinde palpasyon yapılarak prezente olan fetal kısmın ve hareketliliğinin değerlendirilmesini sağlar.
Dördüncü Leopold manevrası: Fetal başın fleksiyonu, inişi ve angajman durumu hakkında bilgi verir.
Beşinci Leopold manevrası (Zangemeister manevrası): Fetal başın maternal pelvisle ilişkisini değerlendirerek olası baş-pelvis uyumsuzluğunun belirlenmesine yardımcı olur.
Fetal Başın Angajman Derecesi
Baş prezentasyonunda fetal başın pelvis giriminin üzerinde abdominal palpasyonla hissedilebilen bölümü 5/5–0/5 sistemi ile değerlendirilir.
| Değer | Fetal başın durumu |
|---|---|
| 5/5 | Başın tamamı pelvis giriminin üzerindedir. |
| 4/5 | Başın büyük bölümü girimin üzerindedir; küçük bir kısmı pelvis içerisine ilerlemiştir. |
| 3/5 | Başın 3/5’i pelvis giriminin üzerinde hissedilir ve baş yukarı doğru hareketlendirilemez. |
| 2/5 | Başın büyük bölümü pelvis giriminin altındadır. |
| 1/5 | Başın yalnızca küçük bir bölümü girimin üzerinde hissedilir. |
| 0/5 | Baş tamamen pelvis giriminin altındadır. |
Bu değerlendirme, fetal başın doğum kanalı içerisindeki ilerleyişinin izlenmesine yardımcı olur.
Önemli ayrım: Abdominal palpasyonda kullanılan 5/5–0/5 sistemi ile vajinal muayenede iskial spinalara göre belirlenen fetal istasyon aynı değerlendirme yöntemi değildir.
Vajinal Muayene
Vajinal muayene, doğum eyleminin ilerleyişini değerlendirmek ve serviksin durumunu belirlemek amacıyla uygulanır.
Muayenede değerlendirilen başlıca parametreler şunlardır:
- Servikal dilatasyon ve silinme
- Servikal uzunluk, kıvam ve pozisyon
- Fetal prezentasyon ve pozisyon
- Fetal başın istasyonu
- Amniyotik membranların bütünlüğü
- Amniyotik sıvının özellikleri ve mekonyum varlığı
- Kaput suksadenum ve moulding
- Kemik pelvisin özellikleri
2025 rehberinde rutin ve gereksiz sık vajinal muayeneden kaçınılması gerektiği belirtilmektedir.
Doğum eyleminin ilerleyişini değerlendirmek için genellikle 4 saatte bir vajinal muayene önerilir. İlk başvuru, ıkınma hissinin başlaması veya fetal kalp hızı anormalliği gibi klinik gerekliliklerde daha erken değerlendirme yapılabilir.
Her muayene öncesinde gebe bilgilendirilmeli, onamı alınmalı, mahremiyeti korunmalı ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmalıdır.
Önemli: Vajinal kanamayla başvuran gebelerde plasenta previa, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından ultrasonografiyle dışlanmadan dijital vajinal muayene yapılmamalıdır.
Servikal olgunluğun değerlendirilmesinde kullanılan puanlama sistemi hakkında ayrıntılı bilgi almak için Bishop Skoru Hesaplama Aracı sayfamızı inceleyebilirsiniz.
Partograf Kullanımı
Partograf, doğum eyleminin ilerleyişini, fetal iyilik hâlini ve annenin sağlık durumunu sistematik olarak izlemeyi sağlayan kayıt ve değerlendirme aracıdır.
2025 rehberinde DSÖ'nün Doğum Bakım Rehberi (WHO Labour Care Guide) yaklaşımı esas alınmaktadır.
Gebenin kabul bilgileri ve doğum eylemine ilişkin temel özellikleri ilk değerlendirmeden itibaren kaydedilir. Aktif faza geçilmesiyle birlikte doğum ilerlemesine ilişkin gözlemler ayrıntılı biçimde izlenir.
Partografta başlıca şu bilgiler değerlendirilir:
- Servikal dilatasyon ve fetal başın inişi
- Uterin kontraksiyonların sıklığı ve süresi
- Fetal kalp hızı ve deselerasyonlar
- Amniyotik sıvı, kaput ve moulding bulguları
- Maternal vital bulgular ve idrar takibi
- Destekleyici bakım uygulamaları
- Medikal tedaviler ve bakım kararları
Servikal Dilatasyonda Uyarı Değerleri
2025 rehberinde servikal dilatasyonun ilerlememesi durumunda aşağıdaki süreler uyarı değeri olarak belirtilmiştir.
| Servikal açıklık | İlerleme olmadan kalınan uyarı süresi |
|---|---|
| 5 cm | 6 saat veya daha uzun |
| 6 cm | 5 saat veya daha uzun |
| 7 cm | 3 saat veya daha uzun |
| 8 cm | 2,5 saat veya daha uzun |
| 9 cm | 2 saat veya daha uzun |
Bu süreler doğumun başlangıcından itibaren geçen toplam süreyi değil, belirtilen servikal açıklıkta ilerleme olmadan kalınan süreyi ifade eder.
Uyarı değerine ulaşıldığında hekim bilgilendirilir ve maternal-fetal durum yeniden değerlendirilir. Uyarı değerinin aşılması tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
Partografta İzlem Sıklıkları
2025 rehberinin Kutu 15 bölümünde, uyarı işareti bulunmayan durumlar için aşağıdaki aralıklar belirtilmektedir.
| Değerlendirme | İzlem sıklığı |
|---|---|
| Destekleyici bakım | Saatte bir |
| FKH ve deselerasyon – birinci evre | 30 dakikada bir |
| FKH ve deselerasyon – ikinci evre | 5 dakikada bir |
| Abdominal ve vajinal değerlendirme gerektiren bulgular | 4 saatte bir |
| Maternal vital bulgular | Saatte bir |
| İdrar takibi | 4 saatte bir |
| Kontraksiyonlar – birinci evre | 30 dakikada bir |
| Kontraksiyonlar – ikinci evre | 15 dakikada bir |
| Medikal tedavi ve değerlendirme kayıtları | Saatte bir |
| Bakım planının değerlendirilmesi | 2 saatte bir |
Önemli: Bu tablo partografın kayıt ve değerlendirme aralıklarını göstermektedir. Rehberin fetal izlemi risk düzeyine göre ele alan Tablo 12'sinde farklı aralıklar bulunmaktadır. İzlem sıklığı belirlenirken risk durumu, doğum evresi, kullanılan yöntem ve kurum protokolleri birlikte değerlendirilmelidir.
Doğumda Destekleyici Bakım ve İlaç Dışı Ağrı Yönetimi
Doğum ağrısı, uterin kontraksiyonlar, servikal değişiklikler ve doğum kanalındaki gerilme gibi fizyolojik süreçlerle ilişkilidir. Bununla birlikte ağrı algısı her gebede farklılık gösterir.
İlaç dışı ağrı yönetimi yöntemleri, gebenin rahatlamasını, doğum sürecine uyumunu ve kontrol duygusunu desteklemeyi amaçlar.
2025 rehberinde ele alınan başlıca yöntemler şunlardır:
- Nefes teknikleri: Kontraksiyonlarla baş etmeyi ve gevşemeyi desteklemek amacıyla uygulanabilir.
- Masaj: Özellikle bel ve sakral bölgeye uygulanan masajlar kas gerginliğinin ve ağrı algısının azalmasına yardımcı olabilir.
- Sıcak ve soğuk uygulamalar: Uygun sıcaklıkta uygulandığında ağrı yönetimine ve rahatlamaya katkıda bulunabilir.
- Hidroterapi: Duş veya uygun koşullarda suya girme, ağrının ve anksiyetenin azaltılmasını destekleyebilir.
- Akupresür: Belirli noktalara basınç uygulanmasına dayanan tamamlayıcı bir yöntemdir.
- Aromaterapi: Bazı gebeler tarafından rahatlama amacıyla tercih edilebilir.
- Müzik ve doğum dansı: Dikkatin ağrıdan uzaklaştırılmasına, gevşemeye ve doğuma uyumun desteklenmesine yardımcı olabilir.
- Hareket ve pozisyon değişikliği: Yürüme, oturma, çömelme, yan yatış ve doğum topu kullanımı gebenin konforunu artırabilir.
Bu yöntemlerin etkinliğine ilişkin kanıtlar aynı düzeyde değildir. Özellikle akupresür ve aromaterapinin ağrı kontrolündeki etkinliğine ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Gebenin tercihine saygı gösterilirken güvenlik koşulları da değerlendirilmelidir.
Hidroterapi uygulanacak gebelerde maternal ve fetal riskler, su sıcaklığı, enfeksiyon kontrolü ve acil müdahale olanakları göz önünde bulundurulmalıdır.
Ebelik bakımında temel yaklaşım, gebenin kendisi için uygun ve güvenli yöntemleri seçmesine destek olmak ve gerektiğinde farmakolojik ağrı yönetimi seçenekleri hakkında bilgilendirme sağlamaktır.
Fetüsün İzlenmesi
Fetal izlem, doğum eylemi sırasında fetal iyilik hâlinin değerlendirilmesi ve olası risklerin erken belirlenmesi amacıyla gerçekleştirilir.
Fetal kalp hızı, uterin kontraksiyonlar ve maternal-fetal klinik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.
Aralıklı Oskültasyon ve Elektronik Fetal Monitörizasyon
Aralıklı oskültasyon, fetal kalp atımlarının belirli aralıklarla Pinard stetoskopu veya el Doppleri kullanılarak değerlendirilmesidir.
Düşük riskli gebeliklerde uygun bir fetal izlem yöntemi olabilir. Maternal veya fetal risk faktörlerinin bulunduğu durumlarda ise sürekli elektronik fetal monitörizasyon (EFM/CTG) gereksinimi değerlendirilir.
2025 rehberinin Tablo 12 bölümünde verilen fetal kalp hızı izlem aralıkları şöyledir:
| Doğum aşaması | Düşük riskli gebelik | Yüksek riskli gebelik |
|---|---|---|
| İlk kabul | Yaklaşık 20 dakikalık EFM | Yaklaşık 20 dakikalık EFM |
| Birinci evre – latent faz | 2 saatte bir | Saatte bir |
| Birinci evre – aktif faz | 30 dakikada bir | 15 dakikada bir |
| İkinci evre | 15 dakikada bir | 5 dakikada bir |
Rehberin aralıklı oskültasyon bölümünde ise birinci evrede kontraksiyon sonrasında en az 30 saniyelik dinleme ve 15–30 dakikalık tekrar aralıkları açıklanmaktadır.
Bu nedenle tablolar, bütün izlem yöntemleri için geçerli tek bir sıklık olarak yorumlanmamalıdır.
Önceki sezaryen, hipertansif hastalık, şüpheli enfeksiyon, mekonyum varlığı, anormal kanama, fetal kalp hızı anormalliği veya oksitosin uygulaması gibi durumlarda sürekli EFM gerekebilir.
Fetal Kalp Atım Paternleri
Normal bazal fetal kalp hızı 110–160 atım/dakikadır. Bazal hız, genellikle 10 dakikalık izlemde akselerasyon ve deselerasyonlar dışlanarak belirlenen ortalama değerdir.
Elektronik fetal monitörizasyonda dört temel özellik değerlendirilir:
Bazal fetal kalp hızı: Fetal taşikardi, bazal hızın 160 atım/dakikanın üzerinde; fetal bradikardi ise 110 atım/dakikanın altında olmasıdır.
Variabilite: Bazal fetal kalp hızındaki dalgalanmaları ifade eder. Normal veya orta düzey variabilite genellikle 6–25 atım/dakika aralığındadır.
Akselerasyon: Fetal kalp hızında meydana gelen geçici artıştır.
Deselerasyon: Fetal kalp hızındaki geçici düşüştür.
Deselerasyon Türleri
- Erken deselerasyon: Uterin kontraksiyonlarla eş zamanlı görülebilen, sıklıkla fetal baş basısıyla ilişkili düşüştür.
- Variabl deselerasyon: Kontraksiyonlarla zaman ilişkisi değişken olan ve sıklıkla umbilikal kord basısıyla ilişkili düşüştür.
- Geç deselerasyon: En düşük noktası kontraksiyonun tepe noktasından sonra ortaya çıkan, uteroplasental oksijenlenme açısından değerlendirme gerektiren düşüştür.
- Uzamış deselerasyon: FKH'de en az 15 atım/dakikalık düşüşün 2 dakika veya daha uzun, 10 dakikadan kısa sürmesidir.
Fetal Kalp Hızı Kategorileri
| Kategori | Genel değerlendirme |
|---|---|
| Kategori I – Normal | Genel olarak güven verici, normal fetal kalp hızı paterni. |
| Kategori II – Şüpheli/Belirsiz | Yakın izlem ve klinik değerlendirme gerektiren patern. |
| Kategori III – Anormal | Fetal hipoksi veya asidemi açısından ciddi risk gösterebilen, acil değerlendirme gerektiren patern. |
Kategori II ve III paternlerde hekim bilgilendirilir. Özellikle kategori III paternlerde gecikmeden klinik değerlendirme ve uygun müdahale gerekir.
Güncellik notu: Mayıs 2025 tarihli rehberde anormal fetal kalp hızı paternlerinin yönetiminde maternal oksijen uygulamasına yer verilmiştir. Bununla birlikte, annede hipoksemi bulunmadığında yalnızca anormal fetal kalp hızı nedeniyle rutin oksijen verilmesi güncel uluslararası önerilerle uyumlu değildir. Klinik uygulamada daha yeni kanıtlar ve kurumsal protokoller dikkate alınmalıdır.
Doğumun Birinci Evresi
Doğumun birinci evresi, servikal dilatasyona veya silinmeye neden olan düzenli uterin kontraksiyonların başlamasından serviksin tam açıklığa ulaşmasına kadar geçen dönemdir.
Bu evre latent faz ve aktif faz olarak incelenir.
Latent Faz ve Aktif Faz
Latent faz, servikal değişikliklerin başladığı ancak ilerlemenin henüz belirgin biçimde hızlanmadığı dönemdir.
Aktif faz, servikal dilatasyonun daha belirgin ilerlediği dönemdir.
2025 rehberine göre aktif faz, servikal açıklığın yaklaşık 5 cm'ye ulaşması ve serviksin neredeyse tamamen silinmesiyle başlar.
Aktif fazın süresi genellikle:
- İlk doğumlarda 12 saati,
- Sonraki doğumlarda 10 saati
aşmaz. Ancak bu süreler kesin müdahale eşikleri değildir; doğumun ilerleyişi bireysel ve klinik özelliklerle birlikte değerlendirilmelidir.
Uzamış latent faz, rehberde latent dönemin 16 saatin üzerinde sürmesi olarak tanımlanır. Maternal ve fetal iyilik hâli korunuyorsa bu durum tek başına erken sezaryen kararı alınmasını gerektirmez.
Aktif Fazda Yavaş İlerleme ve Arrest
Aktif fazın başlangıç ölçütü ile aktif faz arresti tanısı birbirinden farklıdır.
Rehberde aktif faz arresti, membranları açılmış ve servikal açıklığı en az 6 cm olan gebede;
- Yeterli uterin kontraksiyonlara rağmen 4 saat boyunca,
- Ya da yetersiz kontraksiyonlarla 6 saatlik oksitosin desteğine rağmen
servikal dilatasyonda ilerleme olmaması üzerinden değerlendirilmektedir.
Bu ölçütler, doğumun aktif fazında ilerlemenin durduğunu değerlendirmek için kullanılır. Aktif fazın yaklaşık 5 cm'de başlaması, 5 cm'de arrest tanısı konulacağı anlamına gelmez.
Birinci Evrede Gebenin İzlemi
Doğumun birinci evresinde gebenin maternal ve fetal durumu düzenli olarak değerlendirilir.
2025 rehberine göre genel maternal izlem aralıkları şöyledir:
| Değerlendirme | İzlem aralığı |
|---|---|
| Nabız ve kan basıncı – latent faz | 2 saatte bir |
| Nabız ve kan basıncı – aktif faz | Saatte bir |
| Vücut sıcaklığı | Genellikle 4 saatte bir |
| Vajinal muayene | İlerlemeyi değerlendirmek için yaklaşık 4 saatte bir |
| Fetal kalp hızı | Doğum evresi ve risk düzeyine göre |
Gebenin ağrı düzeyi, sıvı dengesi, mesane durumu, hareketliliği, beslenmesi ve destek gereksinimleri de değerlendirilmelidir.
Uygun klinik koşullarda gebelerin hareket etmeleri ve rahat ettikleri pozisyonları seçmeleri desteklenir.
Rutin amniyotomi önerilmez. Doğum eylemini desteklemeye yönelik amniyotomi veya oksitosin uygulamaları, klinik endikasyon ve hekim değerlendirmesi doğrultusunda planlanır.
Birinci Evrede Anormal Bulgular ve Obstetrik Aciller
Doğum eylemi sırasında normal ilerleyişten sapmalar erken tanınmalı ve maternal-fetal durumla birlikte değerlendirilmelidir.
Yavaş ilerleyen doğum eylemi: Servikal dilatasyonun beklenenden yavaş ilerlemesi veya durmasıdır. Kontraksiyonların yeterliliği, fetal pozisyon ve baş-pelvis ilişkisi değerlendirilir.
Hızlı ilerleyen doğum eylemi: Doğumun kısa sürede ilerlemesidir. Ani doğum ve maternal-fetal komplikasyonlar açısından hazırlık gerektirir.
Distosi: Uterin güçler, fetüs veya maternal pelvisle ilişkili nedenlerle doğumun güçleşmesi ya da ilerleyememesidir.
Makat prezentasyon: Fetüsün pelvis veya alt ekstremitelerinin önde geldiği prezentasyondur. Doğum planı uzman ekip tarafından değerlendirilir.
Fetal distres şüphesi: Fetal iyilik hâlinin bozulabileceğini düşündüren bulguların ortaya çıkmasıdır. Hızlı değerlendirme ve ekip koordinasyonu gerektirir.
Umbilikal kord prolapsusu: Göbek kordonunun önde gelen fetal kısmın önüne veya yanına sarkarak basıya uğrayabildiği obstetrik acildir. Hekim derhâl bilgilendirilir ve acil doğum hazırlıkları yapılır.
Bu durumların tamamı aynı aciliyet düzeyinde değildir. Klinik öncelik, maternal ve fetal risklere göre belirlenir.
İntravenöz sıvı tedavilerinde hacim, süre ve infüzyon hızı hesaplamalarını tekrar etmek için Serum ve Damla Hızı Hesaplama Aracı sayfamızı inceleyebilirsiniz.
Hesaplama araçları eğitim amaçlıdır ve klinik tedavi istemlerinin yerine geçmez.
Doğumun İkinci Evresi
Doğumun ikinci evresi, serviksin tam açıklığa ulaşmasıyla başlar ve bebeğin doğumuyla sona erer.
Bu evrede fetal başın inişi ve rotasyonu, uterin kontraksiyonlar, gebenin ıkınma davranışı ve fetal kalp hızı izlenir.
2025 rehberinde ikinci evrenin:
- Nullipar gebelerde 3 saat veya daha uzun,
- Multipar gebelerde 2 saat veya daha uzun
sürmesi uyarı işareti olarak belirtilmektedir.
Bu süreler dolduğunda hekim bilgilendirilir ve doğumun ilerleyişi yeniden değerlendirilir. Risk bulguları gelişmişse sürelerin dolması beklenmez.
Ayrıca güçlü kontraksiyonlara rağmen tam açıklıktan sonraki bir saat içerisinde fetal iniş veya doğumda ilerleme belirtisi görülmemesi de yeniden değerlendirme gerektirir.
Doğumun ikinci evresinde gebenin spontan ıkınma dürtüsünün desteklenmesi, rahat ettiği güvenli pozisyonlarda bulunabilmesi ve gereksiz müdahalelerden kaçınılması önemlidir.
Epizyotomi
Epizyotomi, doğumun ikinci evresinde perine bölgesine uygulanan cerrahi kesidir.
Güncel kanıta dayalı yaklaşımlarda rutin epizyotomi önerilmemektedir. Epizyotomi yalnızca uygun klinik endikasyon bulunduğunda değerlendirilmelidir.
2025 rehberinde gerekli durumlarda mediolateral epizyotomi tercih edilmekte ve kesi açısının düşey eksene göre yaklaşık 60° olması önerilmektedir.
Uygulama öncesinde yeterli anestezi sağlanması, gebenin bilgilendirilmesi ve onamının alınması önemlidir.
Perineal travmayı azaltmak amacıyla uygun doğum pozisyonları, sıcak kompres ve perineyi korumaya yönelik yöntemler değerlendirilebilir.
Doğumun hızlandırılması amacıyla rutin fundal bası uygulanmamalıdır.
Omuz Distosisi
Omuz distosisi, fetal başın doğumundan sonra omuzların doğum kanalından geçişinin güçleşmesi ve ek obstetrik manevraların gerekmesidir.
Omuz distosisi, anne ve yenidoğan açısından ciddi komplikasyonlara yol açabilen obstetrik acil durumlardan biridir.
Yönetimde kullanılan başlıca manevralar şunlardır:
- McRoberts manevrası: Annenin kalça ve dizlerinin fleksiyona getirilmesi.
- Suprapubik bası: Anterior omuzun serbestleşmesine yardımcı olmak için simfizis pubis üzerinden bası uygulanması.
- Woods vida manevrası: Fetal omuzların rotasyonunu sağlamaya yönelik iç manevra.
- Rubin manevrası: Omuz kuşağının rotasyonu ve omuz çapının azaltılmasını amaçlayan manevra.
- Arka kolun doğurtulması: Omuzların geçişini kolaylaştırmak amacıyla kullanılan ek manevra.
- Gaskin manevrası: Uygun koşullarda gebenin diz-dirsek ya da diz-göğüs pozisyonuna alınması.
Omuz distosisi geliştiğinde yardım çağrılması, obstetrik ve yenidoğan ekiplerinin hazır bulunması ve uygun manevraların yetkin sağlık profesyonelleri tarafından uygulanması önemlidir.
Omuz distosisinde fundal bası uygulanmamalı, fetal baş ve boyuna aşırı çekme kuvveti kullanılmamalıdır.
Doğumun Üçüncü Evresi
Doğumun üçüncü evresi, bebeğin doğumundan plasenta ve membranların doğumuna kadar geçen süredir.
Bu evrede plasentanın ayrılması, uterin kontraksiyonların sürdürülmesi ve postpartum kanamanın önlenmesi önem taşır.
Üçüncü evrenin yönetimi iki temel yaklaşımla gerçekleştirilebilir.
Fizyolojik yönetim: Plasentanın ayrılma belirtilerinin izlenmesini ve uygun koşullarda kendiliğinden doğmasının beklenmesini esas alır.
Aktif yönetim: Postpartum kanama riskinin azaltılmasını amaçlayan, uterotonik kullanımını içeren yaklaşımdır.
2025 rehberinde aktif yönetimde ilk seçenek uterotonik olarak oksitosin belirtilmektedir.
Uterotonik ilaçların seçimi, uygulanma şekli ve dozları güncel klinik protokoller doğrultusunda belirlenmelidir.
Plasentanın doğumundan sonra bütünlüğü değerlendirilir. Uterus tonusu, kanama miktarı ve maternal vital bulgular yakından izlenir.
Geciktirilmiş Göbek Kordonu Klemplemesi
Geciktirilmiş göbek kordonu klemplemesi, anne ve yenidoğanın klinik durumu uygunsa önerilen bir yaklaşımdır.
Sağlık Bakanlığının Mayıs 2025 tarihli rehberinde klempleme zamanıyla ilgili farklı ifadeler bulunmaktadır:
- Rehberin 64. sayfasında sağlıklı yenidoğanda 1–3 dakika içerisinde klemplemeden söz edilmektedir.
- Rehberin 84. sayfasında 30–60 saniyelik geciktirilmiş klempleme ifadesi bulunmakta; aynı bölümde genel durumu iyi yenidoğanda bir dakikadan önce klempleme yapılmaması da önerilmektedir.
Bu ifadeler tek bir kesin süre olarak değerlendirilmemelidir.
Genel durumu iyi yenidoğanlarda kordonun bir dakikadan önce klemplenmemesi yaklaşımı, DSÖ önerileriyle de uyumludur.
Klempleme zamanlaması; maternal ve neonatal durum, resüsitasyon gereksinimi ve güncel klinik protokoller dikkate alınarak belirlenmelidir.
Uzamış Üçüncü Evre
Plasentanın belirlenen süre içerisinde doğmaması uzamış üçüncü evre olarak değerlendirilir.
2025 rehberinde aşağıdaki süreler belirtilmektedir:
| Yönetim yaklaşımı | Uzamış üçüncü evre |
|---|---|
| Aktif yönetim | 30 dakika |
| Fizyolojik yönetim | 60 dakika |
Bu sürelerin aşılması durumunda hekim bilgilendirilir ve obstetrik değerlendirme yapılır.
Anormal kanama gelişirse sürelerin dolması beklenmeden acil değerlendirme ve müdahale başlatılır.
Doğumun Dördüncü Evresi ve Lohusalık
Doğumun dördüncü evresi, plasentanın doğumunu izleyen erken iyileşme ve yakın gözlem dönemidir.
Bu dönem, yaklaşık altı hafta (42 gün) süren lohusalığın tamamıyla aynı değildir.
Erken doğum sonrası dönemde özellikle postpartum kanama, uterus tonusu, maternal vital bulgular, mesane fonksiyonları ve genel iyilik hâli değerlendirilir.
Anne ve yenidoğanın klinik durumu uygunsa erken ten tene temas desteklenmeli ve emzirmeye mümkün olduğunca erken, tercihen ilk yarım saat içerisinde başlanmasına yardımcı olunmalıdır.
Doğum Sonrası İzlem Sıklıkları
2025 rehberinin Tablo 29: Doğum Sonu Bakım bölümünde erken postpartum izlem için aşağıdaki aralıklar belirtilmektedir:
| Zaman | İzlem |
|---|---|
| İlk 1 saat | Vital bulgular 15 dakikada bir değerlendirilir. |
| İlk 30 dakika | Kanama ve uterus involüsyonu 5–10 dakikada bir değerlendirilir. |
| 30–60. dakika | Kanama ve uterus involüsyonu 15 dakikada bir değerlendirilir. |
| 1–2. saatler | Vital bulgular ve uterus involüsyonu 30 dakikada bir değerlendirilir. |
| 2–6. saatler | Vital bulgular ve uterus involüsyonu saatte bir değerlendirilir. |
| 6–24. saatler | Maternal değerlendirme sürdürülür; kanama ve uterus involüsyonu yaklaşık 6 saatte bir değerlendirilir. |
Bu aralıklar stabil lohusalar için rehberde belirtilen rutin izlem yaklaşımını özetler. Kanama veya başka komplikasyonlarda değerlendirme sıklığı artırılır.
Maternal izlemde başlıca şu özellikler değerlendirilir:
- Uterus tonusu ve fundus yüksekliği
- Vajinal kanamanın miktarı ve niteliği
- Kan basıncı, nabız, solunum ve vücut sıcaklığı
- Perine ve epizyotomi alanı
- Ağrı ve hematom bulguları
- Mesane fonksiyonları ve idrar çıkışı
- Emzirme ve anne-bebek etkileşimi
Lohusanın doğumdan sonraki ilk iki saat içerisinde idrar yapması teşvik edilir. İlk altı saat içerisinde idrara çıkıp çıkmadığı kayıt altına alınır.
Gerekli durumlarda Aldığı–Çıkardığı Sıvı Takibi Hesaplama Aracı kullanılabilir.
Lohusalıkta Altı İzlem Ne Zaman Yapılır?
Sağlık Bakanlığının 2025 rehberinde, Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi doğrultusunda en az altı lohusalık izlemi yapılması gerektiği belirtilmektedir.
| İzlem | Uygulama zamanı |
|---|---|
| Birinci izlem | Doğumdan sonraki 0–1 saat |
| İkinci izlem | Doğumdan sonraki 1–6 saat |
| Üçüncü izlem | Doğumdan sonraki 6–24 saat |
| Dördüncü izlem | Doğum sonrası 2–5. günler |
| Beşinci izlem | Doğum sonrası 13–17. günler |
| Altıncı izlem | Doğum sonrası 30–42. günler |
İlk üç izlem sağlık kuruluşunda gerçekleştirilir. Sonraki izlemler evde veya sağlık kuruluşunda yapılabilir.
Lohusalık izlemlerinde maternal iyilik hâli, kanama, uterus involüsyonu, emzirme, perineal iyileşme, enfeksiyon belirtileri, tromboemboli riskleri ve psikososyal durum değerlendirilir.
Ayrıca emzirme, yenidoğan bakımı, aile planlaması ve taburculuk sonrası dikkat edilmesi gereken konular hakkında danışmanlık verilir.
Lohusalıkta Tehlike İşaretleri ve Doğum Sonrası Kanama
Postpartum hemoraji (doğum sonrası kanama), maternal morbidite ve mortalite açısından erken tanınması gereken önemli obstetrik acillerden biridir.
Kanamanın değerlendirilmesinde yalnızca görünen kan miktarı değil; uterus tonusu, maternal vital bulgular ve hemodinamik durum birlikte dikkate alınmalıdır.
Postpartum kanamanın nedenleri sıklıkla 4T yaklaşımı ile açıklanır:
- Tonus: Uterus atonisi
- Travma: Genital kanal yaralanmaları
- Tissue (Doku): Plasenta veya membran parçalarının retansiyonu
- Thrombin (Trombin): Koagülasyon bozuklukları
Doğum sonrası dönemde acil değerlendirme gerektiren tehlike işaretleri şunlardır:
- Ani, aşırı veya giderek artan vajinal kanama
- Uterusun gevşek olması ve beklenen şekilde kasılmaması
- Baş dönmesi, bayılma, belirgin halsizlik veya şok bulguları
- Şiddetli baş ağrısı ve görme bozuklukları
- Ateş ve kötü kokulu loşi
- Şiddetli karın veya perine ağrısı
- Nefes darlığı, göğüs ağrısı veya tek taraflı bacak şişliği
- Bilinç durumunda değişiklik
Birincil postpartum kanama, doğumdan sonraki ilk 24 saat içerisinde gelişen kanamayı ifade eder.
İkincil postpartum kanama ise 2025 rehberinde doğumdan sonraki 24. saat ile ilk 12 hafta arasında gelişen aşırı veya anormal kanama olarak ele alınmaktadır.
Ebenin temel sorumlulukları; anormal bulguları erken tanımak, hekimi bilgilendirmek, maternal izlemi sürdürmek, gerekli acil bakım hazırlıklarını yapmak ve ekip koordinasyonunu sağlamaktır.
Güncellik notu: Sağlık Bakanlığının bu rehberi Mayıs 2025 tarihlidir. DSÖ, FIGO ve Uluslararası Ebeler Konfederasyonu (ICM), Ekim 2025'te postpartum kanamanın önlenmesi, tanınması ve tedavisine ilişkin daha yeni bir ortak kılavuz yayımlamıştır. Bu nedenle postpartum kanama yönetiminde güncel klinik öneriler ve kurumsal protokoller ayrıca dikkate alınmalıdır.
Rehberi İndirin
Ebelere Yönelik Doğum Eylem Yönetimi Klinik Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından Mayıs 2025'te yayımlanmıştır.
Rehber; doğum salonuna kabul, doğum eyleminin evreleri, fetal izlem, destekleyici bakım, obstetrik aciller ve doğum sonrası izlem hakkında ayrıntılı açıklamalar, tablolar ve klinik algoritmalar içermektedir.
Resmî yayın bilgileri:
- Yayımlayan kurum: T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
- Yayım tarihi: Mayıs 2025
- Yayın numarası: 1311
- Sayfa sayısı: 126
- ISBN: 978-975-590-929-5
Ebelere Yönelik Doğum Eylem Yönetimi Klinik Rehberi (2025) – Resmî PDF'yi Görüntüle
Bu yazı, rehberde ele alınan temel konuları eğitim amacıyla açıklamaktadır. Klinik uygulamalarda rehberin tam metni, daha güncel bilimsel öneriler, kurum protokolleri ve sağlık profesyonellerinin yetki ve sorumlulukları esas alınmalıdır.
Sıkça Sorulan Sorular
Doğumun aktif fazı kaç cm'de başlar?
Sağlık Bakanlığının 2025 rehberinde aktif fazın yaklaşık 5 cm servikal açıklıkta, serviksin neredeyse tamamen silinmesiyle başladığı belirtilmektedir. Aktif faz arrestinin değerlendirilmesinde ise farklı ölçütler kullanılır.
Doğumun ikinci evresi ne kadar sürebilir?
Doğumun ikinci evresi, serviksin tam açıklığından bebeğin doğumuna kadar geçen süredir. Rehberde nulliparlarda 3 saat veya üzeri, multiparlarda 2 saat veya üzeri sürmesi uyarı işareti olarak belirtilmektedir. Maternal ve fetal bulgulara göre daha erken değerlendirme gerekebilir.
Doğumda rutin epizyotomi yapılır mı?
Hayır. Rutin epizyotomi önerilmez. Yalnızca klinik endikasyon bulunduğunda değerlendirilir. Rehberde gerekli durumlarda mediolateral epizyotomi tercih edilmektedir.
Doğumda fetal kalp hızı kaç olmalı?
Normal bazal fetal kalp hızı 110–160 atım/dakika aralığındadır. Ancak fetal iyilik hâli yalnızca kalp hızıyla değil; variabilite, akselerasyonlar, deselerasyonlar ve diğer klinik bulgularla birlikte değerlendirilir.
Göbek kordonu ne zaman klemplenir?
Anne ve yenidoğanın durumu uygunsa geciktirilmiş kordon klemplemesi önerilir. Sağlık Bakanlığının 2025 rehberinde 1–3 dakika ve 30–60 saniye şeklinde farklı ifadeler bulunduğundan, genel durumu iyi yenidoğanlarda bir dakikadan önce klemplememe yaklaşımı ve güncel klinik protokoller dikkate alınmalıdır.
Sonuç
Doğum eylemi yönetimi, gebenin ilk değerlendirilmesinden doğumun tüm evrelerine, fetal izlemden doğum sonrası bakıma kadar uzanan bütüncül bir süreçtir.
Saygılı annelik bakımı, doğru klinik değerlendirme, uygun izlem sıklıkları, destekleyici yaklaşımlar ve obstetrik komplikasyonların erken tanınması, güvenli doğum bakımının temel bileşenlerini oluşturur.
T.C. Sağlık Bakanlığının 2025 Ebelere Yönelik Doğum Eylem Yönetimi Klinik Rehberi, ebeler ve ebelik öğrencileri için önemli bir mesleki kaynaktır. Rehberin güncel bilimsel kanıtlar ve kurumsal uygulamalarla birlikte değerlendirilmesi, kanıta dayalı ebelik bakımının geliştirilmesine katkı sağlar.
2 Yorum